Los TCE constituyen un problema de salud pública, debido a su carácter epidémico actual. Por otro lado, un gran número de personas que presentan un TCE moderado o severo, posteriormente tienen discapacidades permanentes.

Un TCE es una lesión cerebral causada por una fuerza externa, la cual puede producir una disminución o alteración de la conciencia y, eventualmente, un déficit de las habilidades cognoscitivas y/o de las funciones físicas.

¿Qué ocurre cuando hay
un traumatismo craneoencefálico?
Existen dos procesos diferentes involucrados en la mayoría de los TCE: una lesión primaria, que es causada directamente por el propio impacto y un conjunto de lesiones secundarias, que son el resultado de las complicaciones locales y de otros sistemas corporales.

La lesión primaria altera un sistema altamente integrado, que carece casi totalmente de capacidad funcional de reparación; la plasticidad, que es la habilidad de compensar un daño estructural, es también limitada y, probablemente, aún más limitada a medida que progresa la edad. Por lo tanto, los efectos de la lesión primaria son, generalmente, irreversibles.

Las lesiones secundarias son potencialmente reversibles, pero el tejido nervioso previamente dañado es extremadamente vulnerable a ellas. Es por esto que las medidas deben dirigirse directamente a prevenir, diagnosticar y tratar estos efectos desencadenados por la lesión inicial.

Lesión cerebral primaria

1. Contusión cerebral: Lesiones debidas al golpe

Lesiones debidas al contragolpe
Lesiones debidas al hueso esfenoidal

2. Lesión axonal difusa lineal y rotatoria

Lesión cerebral secundaria

1. Hematoma intracraneal

Hematoma extradural
Hemorragia subaranoidea
Hematomas intracerebrales

2. Edema cerebral
3. Aumento de la presión intracraneal
4. Daño cerebral isquémico
5. Infección
6. Falla respiratoria
7. Hipotensión
8. Epilepsia postraumática
9. Hidrocefalia

Deterioro de la Conciencia

Escala de Glasgow
La escala de coma de Glasgow, a pesar de algunas deficiencias, sigue siendo la más utilizada de las escalas disponibles. La evaluación se realiza sobre la base de tres criterios de observación clínica: la respuesta visual, la respuesta verbal y la respuesta motora. Su puntuación se realiza de acuerdo a la mejores respuestas obtenidas, expresada en una escala numérica.

Evolución del Coma

La Amnesia Postraumática (APT)
El periodo de Amnesia Postraumática ha mostrado ser la medida indirecta más consistente como índice de severidad de los TCE. Una guía modificada de la original de Ritchie Russell, es la siguiente:

Ommaya & Gennarelli(1974-1976), propusieron los siguientes estadios:
estadio I	caracterizado por un cuadro de confusión que se recupera hacia la conciencia normal y no produce amnesia.
estadio II	caracterizado por un cuadro de confusión, pero que evoluciona hacia algún grado de amnesia y cuya recuperación es a un nivel de conciencia normal con APT (únicamente APT), o que puede presentar APT más Amnesia Retrógrada
estadio III	caracterizado por un cuadro de confusión y amnesia inicial, cuya recuperación es hacia un estado normal de la conciencia, pero con APT y Amnesia Retrógrada.
estadio IV	se caracteriza por un estado inicial de coma (paralítico) que evoluciona hacia un cuadro de confusión y amnesia y finalmente hacia un nivel de conciencia normal con APT y Amnesia retrógrada.
estadio V	se caracteriza por un estado inicial de coma que puede evolucionar hacia un estado persistente vegetativo o hacia la muerte.
estadio VI	se caracteriza por un traumatismo craneoencefálico tan importante que produce la muerte de forma instantánea.

Conceptos y medidas de severidad según la escala de Glasgow y la APT

• Déficit Motor
• Hemiparesia
• Tetraparesia
• Ataxia
• Pérdida de destrezas finas o gruesas
• Trastornos del balance y el equilibrio
• Disartria
• Dispraxias
• Disfagia
• Déficit sensitivo
• Anosmia
• Ceguera o pérdida de la agudeza visual
• Defectos en los campos visuales
• Trastornos de movimientos de los ojos. Diplopia
• Pérdida de la audición. Tinitus
• Pérdida del paladar (agusia)
• Vértigo
• Déficit táctil y propioceptivo
• Hidrocefalia

La hidrocefalia comunicante, la cual ocurre en 1-2% de los casos, resulta de la obstrucción del flujo del LCR por la sangre en el espacio subaracnoideo. Esto conduce a un aumento del tamaño ventricular y una consecuente declinación en la función cognitiva, trastornos de la marcha e incontinencia. El aumento ventricular puede también ocurrir sin signos de hidrocefalia comunicante como un resultado de la reducción general en área de sustancia blanca

Secuelas Cognoscitivas y Conductuales
A medida que se recupera la conciencia y la orientación, aparecen las secuelas cognoscitivas y conductuales. Estas ocurren en diversas combinaciones y varían ampliamente en su naturaleza y severidad, dependiendo de la localización e intensidad del traumatismo, así como también de las características premórbidas del individuo.

Secuelas Neuroconductuales de un TCE leve
En el caso del TCE leve, donde la pérdida de conciencia ha durado menos de 30 minutos, o la APT menos de 1 hora, rara vez se observa un déficit neurológico. Sin embargo, el paciente puede experimentar un amplio rango de síntomas:

• Cefaleas
• Vértigos
• Hipersensibilidad a los ruidos
• Hipersensibilidad a la luz
• Tinitus
• Visión doble
• Visión borrosa
• Intranquilidad
• Insomnio
• Bradipsiquia
• Trastornos de memoria
• Trastornos de concentración
• Fatiga
• Irritabilidad
• Ansiedad
• Depresión

Los síntomas pueden persistir debido a: dificultades de ajuste social, lesiones cerebrales previas, trastornos de personalidad preexistentes, abuso de drogas o alcohol y enfermedades psiquiátricas.

Los déficit cognoscitivos reducen la velocidad del pensamiento y la capacidad para comprender las bases de las dificultades, esto junto a un esfuerzo crónico, producen frustración, ansiedad y culpa

Secuelas Neuroconductuales del TCE moderado a severo
Los TCE moderados a severos son aquellos cuya duración del coma excede los 30 minutos o cuya APT dura más de una hora.

La naturaleza y el grado de los cambios clínicos varían ampliamente. Factores tales como la localización y el tamaño de la lesión influyen de forma importante en las secuelas.

Los trastornos del lenguaje, percepción o praxis pueden ser el resultado de lesiones que desconectan los sistemas responsables de estas funciones neuropsicológicas. Sin embargo, debido a la alta incidencia del daño axonal difuso y del daño a los lóbulos frontales y temporales, los problemas en las áreas siguientes son comunes en los TCE:

• Déficit de atención y fatiga.
• Problemas de memoria y aprendizaje.
• Dificultades en la planificación y resolución de problemas.
• Pensamiento concreto
• Falta de flexibilidad mental.
• Disociación entre pensamiento y acción
• Problemas de comunicación.
• Síndrome disejecutivo
• Trastornos visuoespaciales
• Dificultades en operaciones matemáticas

Secuelas psiquiátricas del TCE moderado

• Ansiedad
• Depresión
• Ideación suicida
• Apatía
• Falta de iniciativa o motivación
• Labilidad emocional
• Irritabilidad
• Agresividad
• Impulsividad
• Desinhibición
• Falta de insight,
• Negación
• Manía
• Hipomanía
• Paranoia
• Ideas delirantes
• Conductas pueriles

Otros factores de personalidad o psiquiátricos que pueden ser referidos en la evaluación y que deben ser considerados al momento de estar administrando las pruebas neuropsicológicas son la ansiedad y la depresión, los cuadros confusionales (Delirium), y la simulación.

Examen neuropsicológico
Es esencial realizar una historia amplia antes de comenzar la investigación neuropsicológica. Esto proveerá información sobre la cual basar la selección e interpretación de los tests.

Evaluación del déficit cognitivo

• Tomando la historia
• Estableciendo el nivel premórbido de habilidades
• Evaluación Neuropsicológica
• Evaluación neuropsicológica versus discapacidad

Evaluación de las discapacidades

• Utilización de escalas de evaluación conductual

• Evaluación de las actividades de la vida diaria

Básicas
Instrumentales

• Observaciones cualitativas

Evaluación de los impedimentos

• Orientación
• Independencia física
• Movilidad
• Ocupación
• Social
• Autosuficiencia económica

Las pruebas frecuentemente utilizadas para la evaluación de estos pacientes se pueden observar en la siguiente tabla, la selección que se realizará de las mismas va a depender de la clínica que presente el paciente.

Aspectos neuropsicológicos	Test Neuropsicológico
Orientación
Orientación en persona, espacio y tiempo	Subtests del Test Barcelona (TB)
Atención y Concentración
Atención y memoria inmediata verbales	Retención de dígitos (digit span)
Atención	Test de trazos A (Trail Making Test
Atención, concentración y control mental	Series Automáticas directas e inversas Test Barcelona)
Atención dividida	Tiempo de reacción secuencial
Atención: paradigmas Go-No-Go	Tiempo de reacción en elección
Lenguaje y afasias
Afasia según clasificaciones clásicas	Test de Boston para afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination)
Denominación y léxico
Denominación de imágenes	Test de denominación de Boston (Boston Naming Test)
Léxico, fluidez verbal, mantenimiento de una tarea	Evocación categorial (animales, palabras iniciadas por la letra P, test FAS). Set test
Comprensión verbal
Comprensión de órdenes complejas	Test de fichas (Token Test)
Capacidades psicolingüísticas	Psycholinguistic Assessment of Language processing in Aphasia (PALPA)
Lectura y escritura
En el contexto de test de afasias	Subtest específicos de la Boston Diagnostic Aphasia (BDA), de la Western Aphasia Battery (WAB) y del Neurosensory Center Comprenhensive Examination for Aphasia (NCCEA)
Ejecución y control
Tareas simples de seriación motora	Test de alternancia gráfica o gestual
Conceptualización abstracta, flexibilidad en uso de reglas y ajuste de respuestas	Wisconsin Card Sorting Test
Planificación y secuenciación gráfica	Trail Making Test-B
Capacidad y destreza motora. Velocidad de procesamiento
Destreza digital y manual	Purdue Pegboard Test
Praxis gestuales y construcción
Praxis gestual
Praxis ideatoria e ideomotora	Subtests del Test Barcelona
Praxis constructiva
Tareas gráficas simples (copia, orden)	Subtest del Test Barcelona
Tareas gráficas complejas (percepción y construcción)	Figura compleja de Rey-Osterrieth (versiones alternativas: figura de Taylor y otras)
Memoria y Aprendizaje
Memoria verbal	Wechsler Memory Scale-Revised (WAIS)
Memoria visoespacial (gráfica)	Figura compleja de Rey en memoria
Capacidades perceptivas y reconocimiento
Habilidades visuales y espaciales
Búsqueda visual de una figura en un fondo	Figuras tipo Poppelreuter
Tareas con colores	Subtests del TB
Negligencia visual (cancelación)	Test de negligencia visual
Habilidades tactiles, tactiles visuales y tactiles-motoras
Reconocimiento tactil de formas tridimensionales	Subtest de Morfognosia TB (screening)
Razonamiento y abstracción
Inteligencia psicométrica verbal y manipulativa	WAIS

En la siguiente dirección podrá intercambiar experiencias con familiares de pacientes con traumatismos craneales
www.home.tbinet.org/subs.htm

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