Noviembre 2000
Uso Racional de los antipsicóticos
en ancianos (Parte I)
Pilar García Morales, Eduardo Torrealba Fernández-Sinapsis, Venezuela
Jordi Peña-Casanova-Universidad Autónoma de Barcelona, España

En las demencias en general y en la Enfermedad de Alzheimer en particular, se pueden ver condiciones psiquiátricas como Delirium, Psicosis, agitación, Depresión e Insomnio grave, y conductas molestas tales como, violencia física, reacciones catastróficas (hiperrespuesta emocional masiva), suspicacia y conducta acusatoria, que pueden requerir el empleo de antipsicóticos, si no responden a tratamientos no farmacológicos 1, 2.

El Delirium (estado confusional Agudo) consiste en la alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención; cambios en las funciones cognoscitivas (déficit de memoria, desorientación y alteración del lenguaje) o la presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa; es fluctuante y de corta duración 3. Se debe demostrar una enfermedad médica, que puede ser metabólica, infecciosa, encefálica, endocrinológicas, medicamentosa, síndrome de abstinencia, Abuso de drogas y tóxica. Lo primero es determinar la etiología, por el riesgo elevado de muerte, al mismo tiempo controlar la agitación, por medios físicos inicialmente y, si es necesario, con antipsicóticos. El cuidador debe saber que tiene que realizar la menor cantidad de cambios en la habitación, pero debe colocar calendarios, reloj y tomar otras medidas que puedan orientar al paciente. Una luz tenue encendida en la noche también lo ayudará a orientar, además de disminuir la intensidad y frecuencia de las alucinaciones.

A los antipsicóticos también se les denomina neurolépticos por el tipo de efectos neurológicos que producen. Sus efectos colaterales pueden ser severos y algunos, como la acatisia (necesidad imperiosa de movimiento) o la acinesia, pueden mimetizar o exacerbar los síntomas por los que la droga fue originalmente prescrita. El uso a largo plazo de estos agentes pueden producir discinesia tardía (predominio de movimientos anormales rápidos, repetitivos y estereotipados 4 u otros síntomas de larga duración e inclusive permanentes. Sin embargo, tienen bajo riesgo de toxicidad letal.

Las normas generales para el uso de la medicación antipsicótica son las siguientes 5:
1. Los problemas médicos o la interacción entre drogas pueden ser la causa de los síntomas psiquiátricos que presenta el paciente.
2. Estar alertas ante la posibilidad del abuso de alcohol, ya que puede confundir el tratamiento.
3. Es importante tener claro el diagnóstico. Si el diagnóstico es incierto se debe establecer hipótesis diagnósticas y una aproximación sistemática para precisarlo.
4. Antes de prescribir medicación psiquiátrica, es fundamental identificar síntomas dianas que puedan ser seguidos durante el curso de la terapia, determinando el éxito del tratamiento. Esto es particularmente importante cuando la medicación está siendo dada como una prueba empírica en un caso poco claro o cuando los pacientes reportan pocos síntomas de cambios.
5. Cuando hay dudas acerca del correcto diagnóstico o terapia, se debe consultar al especialista.

En cuanto a la administración de medicamentos antipsicóticos:
1. Una vez que un fármaco es seleccionado: administre la dosis y duración adecuadas, de forma que si los síntomas no mejoran, no tiene que regresar de nuevo a ese medicamento.
2. Estar pendiente de los efectos colaterales y advertírselos a los familiares. Desarrollar una clara idea de la toxicidad; por ejemplo, los antipsicóticos de primera generación inducen trastornos de movimiento con mayor incidencia e intensidad que los de aparición reciente.
3. Tratar de mantener regímenes de un solo fármaco antipsicótico, evitando en lo posible la combinación con otros, ya que esto mejora la adhesión al tratamiento y disminuye la probabilidad de efectos tóxicos. La adhesión se puede incrementar manteniendo esquemas simples. En pacientes en psicóticos, en general, y con demencia, en paticular, los fármacos deben ser suministrados y controlados por los cuidadores, evitando así dosis inadecuadas. Reajustar la dosis regularmente, con la finalidad de determinar la dosis efectiva más baja. Frecuentemente, los requerimientos de dosis cambian con el tiempo.
4. En los ancianos es prudente usar la dosis mínima posible, para evitar los efectos colaterales 2, 5. Los cambios en las dosis deben ser menos frecuentes, ya que el tiempo requerido del fármaco para lograr estados estables es usualmente prolongado.
5. En los paciente ancianos la mejor elección es el frasco con cuenta gotas, ya que se puede ajustar la dosis y es de fácil administración

Cómo eliminar la medicación antipsicótica o psicotrópica:
1. Frecuentemente, una medicación inefectiva se continúa administrando indefinidamente y se acumulan múltiples fármacos en el régimen de tratamiento de un paciente, produciendo efectos colaterales y costos innecesarios. Cuando una medicación no ha probado ser efectiva después de una prueba adecuada, se debe descontinuar. Es difícil decidir que un fármaco ha fallado a menos que el médico mantenga claro los objetivos de los síntomas dianas desde el comienzo del tratamiento.
2. Inclusive después de una terapéutica efectiva, deben haber criterios para descontinuar la medicación antipsicótica.
3. Lo mejor es hacerlo de forma escalonada y lentamente para prevenir el efecto rebote y, más raramente, la abstinencia.

Otros puntos a tomar en cuenta: Realizar (y registrar desde el inicio) un examen del estado mental del paciente para evaluar los cambios que ocurren con el tratamiento, el razonamiento clínico y los síntomas colaterales. Considerar que más del 80% de los ancianos reciben "polifarmacia".

En los pacientes con demencia el tratamiento antipsicótico tiene dos roles principales 5:
• Tratar las complicaciones de síntomas psicóticos (alucinaciones e ideas delirantes).
• Tratar la agitación severa que no puede ser ayudada con cambios en el entorno.

Otros tips:
El uso de antipsicóticos no debe hacer olvidar la importancia de: no tener una actitud amenazante, repetir frases simples que reflejen la emoción del paciente, dar explicaciones (orientarlo) y no discutir, sacar al paciente de la situación estresante, transigir en lo posible, darle confianza y averiguar que es lo que temen 1, 2.

Cuando se está dando medicación antipsicótica en los ancianos, se debe monitorizar:
• Rigidez y el signo de la rueda dentada
• Los cambios en la marcha, y
• La facie inexpresiva o hipomimia.

Es importante mencionar el Sindrome Neuroléptico, ya que es considerado una emergencia médica, por su desenlace mortal sin tratamiento. Es independiente del antipsicótico, puede verse tanto en la primera dosis, como en pacientes que tienen tiempo con la medicación, el cuadro clínico se caracteriza por disautonomía severa (hipertermia o hipotermia, taquicardía o bradicardía, diaforesis profusa) y excesiva rigidez.

Efectos colaterales de los antipsicóticos

Neurológicos
Agudos	Parkinsonismo Reacciones distónicas Acatisia Discinesia
Crónicos	Discinesia tardía
Idiosincráticos	Sindrome Neuroléptico Maligno

Autonómicos (anticolinérgicos)

Hipotensión ortostática

Visión borrosa

Impotencia

Retención urinaria y constipación

Endocrinas

Galactorrea

Hiperprolactinemia

Aumento de peso

Supresión de la hormona del crecimiento

1.-Gauthier S. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer`s disease. London: Martin Dunitz, 1996.

2.-Hyman SE,Tesar GE. Manual de Urgencias psiquiátricas. Barcelona:. MASSON-Little Brown, 1996.

3.-DSM IV Breviario. Criterios diagnósticos. Barcelona: MASSON, 1995.

4.-Gurutz C. Discinesia Tardía: fenomenología, conceptos de fisiopatología y tratamiento. En: Curso anual de trastornos de movimiento. Valencia: Intercongrés, 1996

5.-Arana GW, Hyman SE. Handbook of Psychiatric Drug Therapy. Boston: Little Brown and Company, 1991.

Volver al inicio

a